EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: Según un estudio publicado en el World Journal of Surgical Oncology, en el año 2004, la cantidad de pacientes con carcinoma de endometrio es de 8 cada 100000 habitantes en Sudamérica, llegando hasta cifras de 25/100000 habitantes en los Estados Unidos. La India tiene la incidencia más baja del mundo (2/100000 habitantes) por lo que se piensa que es una patología propia de los países ricos.
Edad: La edad media de aparición de esta patología oscila entre los 62,2 y 67,7, y varía en función del estadío y del grado de diferenciación. Sólo un 5% son menores de 40 años, y el 25% no han desarrollado aún la menopausia.
Factores familiares: Los antecedentes familiares de el carcinoma de ovario y el de endometrio, son considerados factores de riesgo para el carcinoma de endometrio. Además el cáncer colorectal no polipoide (Síndrome de Lynch II), es también un patología asociada al mismo. En esta caso la edad de presentación es de 15-20 años menor que en la poblacióngeneral.
Dieta y obesidad: El efecto de la obesidad en la patogenia del carcinoma de endometrio estaría dado por la conversión periférica de androntenediona a estrona (de poca actividad proliferativa endometrial) por la aromatasa del tejido adiposo, y después en estradiol (de mayor efecto proliferante), sin el efecto regulador de la progesterona. El nivel de riesgo está relacionado con el grado de obesidad y es 10 veces mayor en mujeres con sobrepeso de 23 kg. o más (ver Tabla 1).
Las dietas ricas en grasas (propias de los países desarrollados) pueden influir mejorando la absorción de los estrógenos en el circuito entero-hepático, manteniendo así concentraciones más elevadas y permanentes.
Diabetes: Existe un incremento del cáncer de endometrio de 2.7 en pacientes diabéticas. Se piensa que está más relacionado a la obesidad que al cáncer en sí.
Hipertensión: Incremento del riesgo del 1.5.
Trastornos hormonales: La existencia de un estímulo estrogénico mantenido y no equilibrado con una secreción de progesterona adecuada, explica el 50 a 60% de los adenocarcinomas. En estos casos suele encontrarse un hiperestrogenismo persistente generalmente en mujeres más jóvenes, perimenopáusicas, con antecedentes de ciclos anovulatorios y episodios frecuentes de hemorragia uterina anormal, vinculadas a hiperplasias endometriales, pólipos, diabetes y obesidad, y que histológicamente corresponden a formas bien diferenciadas. Otras características son su escasa infiltración miometrial y excelente pronóstico con un índice de curación superior al 95%. Los datos antes mencionados constituyen elcarcinoma de endometrio Tipo I.
El resto se presenta en mujeres añosas, postmenopáusicas, sin connotación etiológica hormonal, que parecen ser autónomas, no precedidas ni acompañadas de hiperplasias endometriales. Además son más agresivas, y constituyen formas histológicas indiferenciadas o carcinomas papilares, conformando el carcinoma de endometrio Tipo II.
En mujeres estériles, el riesgo es dos veces superior que en las multíparas. Esto se relaciona con anovulación crónica, síndrome de ovario poliquístico, o tumores de ovario productores de estrógeno, pudiendo llevar hasta un 30% de adenocarcinoma de endometrio y 45% de hiperplasias endometriales. La menarca temprana, menopausia tardía y la nuliparidad, son otros factores de riesgo, debido a la exposición prolongada a estrógenos endógenos. (ver Tabla 1)
Terapia de reemplazo hormonal: La administración de monoterapia estrogénica (sin oposición de progestágenos) para los síntomas menopáusicos, muestra un aumento del RR de padecer cáncer de endometrio que oscila entre 2-8. Esta variabilidad se debe al compuesto estrogénico utilizado, la duración del tratamiento (< 6 meses carece de efecto, > 5 años aumenta el riesgo), y la dosis utilizada. Su efecto sobre el endometrio persiste luego de haber suspendido la medicación. En la terapia sustitutiva con estrógenos y gestágenos no existe un riesgo aumentado de cáncer de endometrio.
Tamoxifeno: Es un compuesto sintético de acción antiestrogénica selectiva para la mama, usado para el tratamiento de cáncer de la misma, pero con acción de estrógeno débil para endometrio. Un estudio randomizado demostró la relación entre la dosis de tamoxifeno empleada y el RR de cáncer de endometrio, siendo de 6.4 con 40 mg/d, 3.3 con 30 mg/d, y de 7.5 con 20 mg/d, con un seguimiento de 4 años.[6]
Anticonceptivos orales: Al ser uno de sus componentes la progesterona, los mismos proveen protección por un período de 10 años contra el cáncer de endometrio, si son consumidos por lo menos durante 1 año. Para lograr este efecto (RR 0,5), los progestágenos deben ser administrados por lo menos 10 diez días mensualmente.
Tabaco: Disminuye el riesgo de carcinoma de endometrio debido a un metabolismo más rápido de los estrógenos en mujeres posmenopáusicas, aunque puede aumentar el riesgo en mujeres premenopáusicas.
Embarazo: Confiere protección para el carcinoma endometrio por la interrupción de la estimulación estrogénica contínua del endometrio.
Biología molecular: La alteración del K-ras se relaciona con las primeras fases del desarrollo del carcinoma. La mutación del p53 (gen supresor de tumores) se encuentra en fases avanzadas y en tumoraciones con mala diferenciación celular, ausencia de receptores y mayor agresividad, constituyendo uno de los factores predictivos más fiables de mal pronóstico. La mutación del HER-2/neu se encuentra en estadíos avanzados, invasiones miometriales profundas y predice un mal pronóstico. Además se considera afín a la ausencia de receptores estrogénicos. La sobreexpresión del gen c-erbB2 coincide con tumores de peor pronóstico, no guardando relación con las hiperplasias y son carentes de receptores estrogénicos.
Seguimiento: Se aconseja el control anual en mujeres de edad igual o superior a los 55 años, y con factores de riesgo para carcinoma de endometrio (obesidad, diabetes, infertilidad, etc..), o sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo o con tamoxifeno.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Macroscopía: Tejido de color blanco grisáceo, blando, muy friable y frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias. Puede ser clasificado según:
- Extensión:
- Circunscripto: sólo ocupa una zona limitada de la mucosa.
- Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.
- Exofítico: prolifera hacia la cavidad e invade tardíamente el miometrio. Es el más frecuente.
- Endofítico: tiende a crecer infiltrando miometrio.
- Exoendofítico
- Superficial: se extiende planimétricamente
- Forma de crecimiento:
Microscopía: La mayoría son adenocarcinomas.
- Adenocarcinoma endometroide (90%)
- Adenocarcinoma seroso papilar
- Adenocarcinoma de células claras
- Adenocarcinoma mucinoso
- Carcinoma escamoso
- Carcinoma mixto
- Carcinoma indiferenciado
- Adenocarcinoma endometroide con diferenciación escamosa
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