"La hiperplasia prostática beninga (HPB) o también llamada hiperplasia nodular es un trastorno muy frecuente en varones mayores de 50 años. Se caracteriza por hiperlasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con lo que se forman nódulos grandes, bastante bien delimitados en la zona periuretral de la próstata. Cuando son suficientemente grandes, los nódulos comprimen y estenosan el canal uretral para causar la obstrucción de la uretra, parcial o a veces virtualmente completa"
INCIDENCIA
- Se encuentran signos histológico de HPB en el 20% de los hombres mayores de 40 años, aumenta hasta 70% a los 60 años y a 90% en los 80 años.
- No hay correlacion directa entre los cambios histológicos y los signos clínicos, el 50% de los pacientes con HPB presenta prostata palpable al tacto rectal, y de ellos, solo el 50% presenta signos clínicos.
- El 30% de los hombres americanos de raza blanca mayores de 50 años tendrán síntomas moderados a intensos.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
No hay indicios claros de una mayor proliferación epitelial en HPB, el principal componente del proceso "hiperplásico" es la alteración de la muerte celular. La causa es una reducción global de la tasa de muerte celular, con la acumulación subsecuente de células senescentes en la próstata. De acuerdo con esta teoría, los andrógenos que son necesarios para el desarrollo de la HPB, no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la muerte celular. El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos totales es la dihidrotestosterona (DHT), se forma en la próstata a partir de la conversión de las testosterona por la enzima 5-alfa reductasa tipo 2. Esta enzima se localiza casi en su totalidad en las células del estroma, pero las células epiteliales de la próstata no tienen esta enzima a excepción de algunas células cebadas. Por lo tanto las células de estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos. La 5alfa-reductasa de tipo 1 no se detecta en la próstata, o existe en cantidades muy bajas. Sin embargo, esta enzima produce DHT a partir de testosterona en el hígado y en la piel, y la DHT circulante puede actuar en la próstata mediante un mecanismo endócrino.
La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares (RA) presente en las células tanto estromales como epiteliales de la próstata. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La unión de DHT con el RA activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos, si bien la DHT no es un mitógeno directo para las células de la próstata, pero la transcripción génica que median aumenta la producción de varios factores de crecimiento y de sus receptores. Entre ellos, los más importantes son los miembros de la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos y en particular el FGF-7. Éste es producido por las células del estroma, es el factor más importante en la regulación paracrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos. También se producen FGF 1 y 2 y TGF-beta, que favorecen la proliferación de fibroblastos. La causa última de HPB es desconocida, se cree que que los factores de crecimiento inducidos por la DHT actúan aumentando la proliferación de las células del estroma y disminuyendo la muerte de las células epiteliales.
No hay indicios claros de una mayor proliferación epitelial en HPB, el principal componente del proceso "hiperplásico" es la alteración de la muerte celular. La causa es una reducción global de la tasa de muerte celular, con la acumulación subsecuente de células senescentes en la próstata. De acuerdo con esta teoría, los andrógenos que son necesarios para el desarrollo de la HPB, no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la muerte celular. El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos totales es la dihidrotestosterona (DHT), se forma en la próstata a partir de la conversión de las testosterona por la enzima 5-alfa reductasa tipo 2. Esta enzima se localiza casi en su totalidad en las células del estroma, pero las células epiteliales de la próstata no tienen esta enzima a excepción de algunas células cebadas. Por lo tanto las células de estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos. La 5alfa-reductasa de tipo 1 no se detecta en la próstata, o existe en cantidades muy bajas. Sin embargo, esta enzima produce DHT a partir de testosterona en el hígado y en la piel, y la DHT circulante puede actuar en la próstata mediante un mecanismo endócrino.
La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares (RA) presente en las células tanto estromales como epiteliales de la próstata. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La unión de DHT con el RA activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos, si bien la DHT no es un mitógeno directo para las células de la próstata, pero la transcripción génica que median aumenta la producción de varios factores de crecimiento y de sus receptores. Entre ellos, los más importantes son los miembros de la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos y en particular el FGF-7. Éste es producido por las células del estroma, es el factor más importante en la regulación paracrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos. También se producen FGF 1 y 2 y TGF-beta, que favorecen la proliferación de fibroblastos. La causa última de HPB es desconocida, se cree que que los factores de crecimiento inducidos por la DHT actúan aumentando la proliferación de las células del estroma y disminuyendo la muerte de las células epiteliales.
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
La principal característica de la HPB
es la nodularidad. Las glándulas adoptaron la forma de agregados de glándulas
grandes a manera dedilataciones quísticas. Los conductos y acinos
presentan un aspecto aplanado que sigue el trayecto de la cápsula, además existeproliferación
benigna del epitelio acinar prostático y de la estroma con predominio
fibromuscular y epitelial.
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
La próstata está indudablemente agrandada
y sustituida por nódulos de tejido glandular que comprimen la uretraprostática.
Pesa aproximadamente 100 g, es de color gris claro, firme al tacto y no rezuma
líquido.
CLINICA
El fenómeno de la hiperplasia prostática benigna (HPB) es de lenta
instalación, de diferente intensidad de acuerdo a la edad, con predominio de
algunos de los cinco tipos histológicos señalados y con características
topográficas singulares en su crecimiento y otras propias de cada individuo,
todo lo cual explica la variabilidad en la clínica.
La historia clínica tipo obedece a dos factores:
a.
obstrucción anatómica a nivel de la uretra prostática
- un componente dinámico a
nivel de la musculatura lisa prostática.
En una primera fase de la enfermedad no hay traducción
sintomática, ya que el detrusor es capaz de compensar con una mayor fuerza
contráctil el aumento de la resistencia al flujo urinario de la uretra
prostática. En la medida que la obstrucción progresa, el detrusor pierde la
capacidad de compensarla, aparecen los síntomas de "prostatismo".
ANAMNESIS
Los síntomas son disminución del calibre y fuerza del chorro
miccional, así como latencia entre la voluntad de orinar y el inicio real de la
micción; estos dos síntomas son más marcados en la primera micción matinal y
también varían en proporción directa a mayores volúmenes de orina contenidos en
la vejiga. Otros síntomas característicos son la imposibilidad de terminar la
micción en forma abrupta, el chorro delgado y de dirección cambiante
("dribbling"), la aparición de goteo postmiccional tardío, que
humedece la ropa, la pérdida de la parábola del chorro, la sensación de micción
y vaciamiento incompletos.
En la medida en que la vejiga va perdiendo su capacidad de
adaptación, se hace inestable y aparecen síntomas como polaquiuria, nicturia y
urgencia miccional, que pueden alcanzar tal intensidad que se la conoce como
pseudoincontinencia. La nicturia es un síntoma difícil de valorar y aparece
influida por la menor secreción de hormona antidiurética, por hábitos como la
ingestión de líquidos durante la noche y por la menor necesidad de sueño del
hombre mayor y también por verdaderos insomnios de las personas de edad
avanzada.
La compensación que hace el detrusor en una primera fase se logra
gracias a la elongación de las fibras musculares. Sin embargo, por sobredistensión
puede llegar a hacerse insuficiente, con el accidente de la retención aguda,
generalmente desencadenada por un fenómeno como infección, sobredistensión por
ingestión de líquidos, edema por frío, fármacos como anticolinérgicos,
betabloqueadores, diuréticos, antidepresivos, tranquilizantes y otros, que
rompen el equilibrio precario obtenido gracias a la mayor distensión del
detrusor.
Cuando el fenómeno obstructivo es de instalación lenta, la vejiga
sufre una hipertrofia de los haces musculares del detrusor, constituyendo
celdillas de mucosa entre estos haces, las que llegan a formar
pseudodivertículos que pueden ser muy grandes y de muy mal vaciamiento. En
ambos casos y por agotamiento de los mecanismos de compensación (elongación de
las fibras musculares y luego hipertrofia del detrusor) se llega a la retención
urinaria aguda o crónica.
El interrogatorio cuidadosamente dirigido sobre el tiempo de
instalación, intensidad y frecuencia de los síntomas permite valorar la
uropatía obstructiva. Para tratar de objetivarla se utilizan tablas como la de
la American Urological Association (AUA), que trata de cuantificar los síntomas
con un puntaje establecido.
Debe quedar claro que de todos los síntomas, sólo la latencia en
el inicio de la micción y la lentitud del chorro se correlacionan bien con los
hallazgos urodinámicos.
La hematuria, especialmente inicial, es un síntoma asociado que
pueden presentar en alguna ocasión hasta un 20% de los pacientes con HPB. En
todos los casos deben descartarse otras causas de hematuria del aparato
urinario alto y bajo antes de atribuirla a la HPB.
En los casos en que la uropatía obstructiva baja progresa
lentamente, afectando la función renal, pueden aparecer anemia, deterioro del
clearance de creatinina, síndrome urémico, masa abdominal hipogástrica,
descompensación cardíaca con todos sus signos y síntomas, hecho al cual son
especialmente sensibles los pacientes valvulópatas aórticos.
La presencia de infección crónica (que puede alcanzar grados de
verdadera supuración vesical) y litiasis, secundarias a uropatía obstructiva,
agravan los padecimientos.
La anamnesis debe incluir un interrogatorio que revise otras
enfermedades capaces de causar uropatía obstructiva baja, como uretritis
prolongadas o mal tratadas, traumas perineales y pelvianos, instrumentaciones
uretrales incluyendo el uso de sonda uretral en grandes cirugías. Todo lo
anterior orienta hacia estrechez uretral causante de la uropatía obstructiva
por sí misma o que se asocia con la HPB.
Deben investigarse también trastornos generales como diabetes,
daño neurológico difuso encefálico, lesiones neurológicas traumáticas o
quirúrgicas propias de la cirugía abdomino-pelviana por cáncer y por cirugía
vascular, trastornos de erección y de las extremidades. Todos estos antecedentes
pueden simular uropatía obstructiva baja o asociarse a HPB, llevando al
paciente a la descompensación.
Examen físico
La investigación semiológica del hipogástrico puede informar de la
presencia de globo vesical, que varía desde un grado leve a grandes
distensiones vesicales, que alcanzan el nivel umbilical, que por ser bien
toleradas cuando son crónicas, pueden no llamar la atención al paciente. El
examen debe incluir la observación de la micción y del aspecto físico de la
orina, lo que contribuye con información importante ya en la sala de examen.
El examen digital rectal informa sobre las características de la
próstata en cuanto a tamaño, superficie, elasticidad, límites, consistencia. La
HPB produce crecimientos elásticos, homogéneos lisos y bien delimitados. En la
apreciación del tamaño influye el estado de repleción de la vejiga, siendo
ideal el examen con vejiga vacía. El examen rectal debe buscar la presencia de
nódulos duros, asimetría, zonas mal delimitadas o infiltrantes que hagan
sospechar la existencia de un cáncer.
El tamaño de la próstata no guarda paralelismo con la intensidad
de la sintomatología ni el grado de obstrucción, ya que explora solamente la
zona accesible el examen transrrectal.
Exámenes de laboratorio
Deben incluir siempre examen de orina, antígeno prostático
específico (APE), uremia o creatininemia.
Para la evaluación urodinámica preconizamos el estudio simultáneo
y sucesivo mediante ecotomografía pelviana y uroflujometría hechos en buenas
condiciones de información y comprensión por el paciente y con un volumen
miccional no inferior a 200 ml. Hay que tener presente que el exagerar la
ingesta de líquidos puede desencadenar una retención aguda, que la
interpretación del residuo postmiccional puede estar influenciada por el temor
al examen o por una mala adaptación del paciente a un ambiente extraño, lo que
también se refleja en el resultado urodinámico. De hecho, en exámenes
urodinámicos seriados se observa una mejoría y estabilización de los valores
hacia el tercer o cuarto examen, que serían los definitivos. Con flujo máximo
por bajo 10 ml/seg, Griffith encontró que el paciente tiene obstrucción
urinaria y no requiere mayores exámenes. Entre 11 y 15 ml/seg la obstrucción
puede estar o no presente. Con valores sobre 15 ml/seg puede generalmente
decirse que no hay obstrucción, con la salvedad de que un 7% puede tener flujo
normal por alta presión compensatoria vesical.
La cistomanometría es un examen que se utiliza específicamente en
pacientes con sospecha de disfunción vesical.
El gran examen de imágenes es la ecotomografía pelviana, ya que
muestra objetivamente el tamaño prostático, su crecimiento particular, las
características vesicales y en alguna forma el vaciamiento y volumen residual.
Con la ecotomografía abdominal se obtiene también información valiosa sobre las
repercusiones sobre el aparato urinario alto. La ecografía transrrectal no
tiene el mismo valor, es más bien un examen de resorte del urólogo que utiliza
para elegir y controlar las muestras de biopsia prostática.
La TAC es un examen que se indica excepcionalmente. Si bien sus
imágenes muy precisas, no contribuyen significativamente a proporcionar más
información. La urografía intravenosa, de gran uso en el pasado, se reserva
para investigar compromiso del aparato urinario alto al investigar otras
patologías concomitantes y también síntomas específicos como la hematuria.
La endoscopia permite evaluar muy bien el tamaño prostático, el
cuello vesical, las repercusiones de la uropatía obstructiva sobre el detrusor
y orificios ureterales. Si bien se puede hacer en forma ambulatoria y bajo
anestesia local, hay que ser cauto en su indicación, pues en pacientes muy
obstruidos y muy sintomáticos existe el riesgo de provocar retención completa
por edema y dolor, además de infección. En muchos pacientes se practica la
endoscopia como una primera parte del procedimiento terapéutico endoscópico
bajo anestesia.
- Pacientes en que la uropatía obstructiva con origen en HBP es causa de insuficiencia renal. Una variante es que la hipertrofia del detrusor y cuello vesical cause hidroureteronefrosis, sin globo vesical.
- Pacientes que llegan a retención crónica con globo vesical permanente y micciones por rebalsamiento.
- Enfermos con episodios infecciosos en los cuales la existencia de residuo urinario tiene gran significado.
- La hematuria propia de HPB generalmente obliga a tratamiento quirúrgico, más por el hecho de su persistencia y carácter iterativo que por su trascendencia hemodinámica. Este síntoma no es muy frecuente y obliga a descartar el origen de la hematuria en la vejiga y en el aparato urinario alto.
- Hoy por hoy, la gran necesidad de tratamiento está dada por las molestias sintomáticas de la uropatía obstructiva baja que afectan la calidad de vida del paciente.
Antes de plantear el tratamiento de HPB, es necesario asegurarse
que no exista un adenocarcinoma prostático concomitante, lo que debe ser
investigado en todo paciente mediante el APE y el examen dígito-rectal, llevando
al paciente a biopsia prostática en todos los casos dudosos. No es posible
ignorar la creciente frecuencia del cáncer prostático en una población
masculina que ha experimentado significativos aumentos de expectativa de vida,
los que no deben ver comprometidas sus posibilidades terapéuticas del cáncer
por una cirugía precipitada del adenoma.
El gran tratamiento de la HPB sintomática es la cirugía en todas
sus formas. No obstante hay tratamientos no invasores que merecen ser
discutidos, por lo que nos referimos a ellos en una breve revisión.
Supresión de
andrógenos. Tiene todos los efectos positivos de obtener una disminución en
el tamaño de la HPB. Obtenida por castración quirúrgica o bloqueos hormonales a
nivel hipofisiario, su efecto se deja ver sobre aquellos pacientes con HPB
concomitantes con adenocarcinoma. Sus consecuencias psicológicas y fisiológicas
sobre la vida sexual, al producir pérdida de libido e impotencia la hacen
electiva sólo cuando hay asociación de HPB y cáncer prostático.
Agonistas LHRH.
El descenso de testosterona plasmática a niveles de castración, obtiene una
disminución del volumen prostático de un 75% al cabo de 4 meses, con mejoría
significativa del score sintomático AUA y aumentos del flujo a niveles sobre 15
ml/seg. Si se suspende el tratamiento, el cuadro vuelve a los niveles iniciales
al cabo de 6 meses y la próstata a un 99% del tamaño inicial. Efecto secundario
indeseable es la pérdida de libido e impotencia.
Finasteride.
Bloquea la enzima alfa 5 reductasa, responsable del paso de testosterona a
dihidrotestosterona, que es la hormona activa a nivel periférico. La evaluación
de su uso a plazos de tres años demuestra que se obtiene una reducción de 19 -
20% en promedio el volumen prostático. El score sintomático AUA mejora en 2,7
puntos y el flujo en 3 ml/seg. Dado que en pocas circunstancias clínicas existe
un efecto placebo tan marcado como en la sintomatología de la HPB, el beneficio
real de Finasteride es discutido, ya que puede alcanzarse con otras sustancias
con carácter de placebo.
También debe considerarse que el resultado del tratamiento variará
de un caso a otro, ya que existen 5 variantes histopatológicas en la HPB y que
la acción de los componentes anatómico nodular y dinámico juegan en forma
distinta en cada paciente.
Efectos secundarios del Finasteride son cefalea y disminución leve
de la libido, sin que la impotencia tenga trascendencia. El medicamento debe
ser tomado a permanencia.
Dilataciones
mecánicas de la uretra prostática. Conocidas de antiguo,
han sido reactivadas con el uso de balones inflados en la uretra prostática, a
gran presión y volumen conocidos. Pueden obtenerse efectos transitorios, pero
este método no se sostiene frente al conocimiento de la génesis e histología de
HPB.
Tratamiento
farmacológico. Mucho más interesante es el tratamiento farmacológico. Si
recordamos que en la HPB hay un componente mecánico de nódulos parenquimatosos
que obstruyen y otro dinámico debido a la contracción del músculo liso, se
entenderán las bases que tienen el uso de los bloqueadores adrenérgicos y, en
teoría, más aún de los bloqueadores alfa 1. Estos receptores están situados
preferentemente en el cuello vesical y próstata. Se han utilizado varios como
Prazosin, Terazosin, Alfuzosin, Doxazosin y Tansulozin, éste último con acción
selectiva para receptores alfa 1A y alfa 1B, sin que produzca cambios en la
presión arterial.
En general se puede sostener que tienen un efecto positivo en un
tercio de los pacientes, disminuyen el score de síntomas de la AUA en 3 a 4
puntos y mejoran el flujo en 1,6 a 3 ml/seg. Existe la sospecha de que, además
de su acción bloqueadora alfa, doxazosin podría tener una acción de apoptosis
de células musculares del estroma prostático.
Quizás lo dicho más arriba referente a los diferentes factores que
influyen en la uropatía obstructiva baja y en diferentes formas histológicas es
igualmente válido para explicar la dificultad en interpretar los resultados de
los bloqueadores a adrenérgicos.
Dado que la Finasteride induce la apoptosis en el epitelio
glandular y que los bloqueadores, como Terazosina, actúan sobre el estroma y
las células musculares, es posible esperar que el uso combinado de ambas drogas
tenga un resultado en que se sumen y potencien los efectos. Esto no ha sido así
en la práctica clínica y no hay una ventaja en el uso de ambas drogas
simultáneamente.
Hipertermia
con microndas y ultrasonido. Eleva la temperatura a 42º en
especial en la zona transicional de la próstata, con lo que se conseguiría una
necrosis selectiva de los tejidos periuretrales. Lo mismo puede decirse sobre
las ondas ultrasónicas localizadas que elevan la temperatura localmente. Ha
sido utilizada por vía transuretral o transrrectal. Introducida en nuestro medio
con gran difusión (Prostatón), sus enormes expectativas han tenido una mínima
repercusión sobre HPB, por lo que ha sido abandonada en la mayor parte de los
centros. Quizás pueda esperarse un perfeccionamiento de la tecnología a futuro
para obtener mejores resultados.
Tutores
uretrales (stents). Son elementos metálicos o de materiales plásticos tejidos en
forma tubular, que pueden ser puestos en la uretra prostática con control
radiológico y obtener su expansión al retirar el mandril conductor. La acción
expansiva de este elemento permite una disminución de la resistencia a nivel de
la uretra prostática, sin interferir con el esfínter asociado. La tolerancia
local parece ser buena y el epitelio uretral recubre el stent con el tiempo.
Hay un 25 a 40% de los pacientes en quienes los stents
endouretrales necesitan ser reposicionados una o varias veces. Pueden ser una
solución de alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Si se consideran los diferentes procedimiento terapéuticos para la
HPB es conveniente tener presente que desde un punto de vista urodinámico los
resultados en cuanto a mejoría se escalonan de la siguiente manera:
- Adenomectomía
a cielo abierto
- Resección
transuretral
- Laser
transuretral
- Incisión
de comisura prostática transuretral
- Dilatación
con balón
- Uso
de alfa bloqueadores
- Termoterapia
- Deprivación
androgénica
- Placebos
(incluye Finasteride
